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实施分级诊疗中基本医疗保险相关政策调整的通知

发布时间:2016-03-14 10:06:47       作者:医保办       浏览次数:2289

一、职工基本医疗保险

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(一)门诊报销政策。

在一个自然年度内,职工基本医疗保险门诊统筹基金支付

设起付标准和最高支付限额,起付标准为 300 元,累计最高支

付限额为 3000 元。职工基本医疗保险参保人员在统筹区内定点

医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费

用,最高支付限额以下的,由基金和参保人员共同承担,其中

实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下定点医疗

机构的门诊医疗费用基金支付 60%,其他二级以下定点医疗机

构的门诊医疗费用基金支付 55%,二级定点医疗机构的门诊医

疗费用基金支付 50%,三级定点医疗机构的门诊医疗费用基金

支付 45%;最高支付限额以上的,由参保人员个人承担。退休

人员门诊统筹基金支付比例相应各增加 5 个百分点。

(二)住院报销政策。

职工基本医疗保险参保人员住院(含特殊病种门诊)医疗

费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。首次到二

级以下定点医疗机构住院起付标准为 400 元;首次到二级和三

级定点医疗机构住院起付标准为 800 元。年度内多次且在不同

等级定点医疗机构住院的,从到同等级定点医疗机构的第二次

住院起,按同级定点医疗机构首次的起付标准下降 200 元;从

到同等级定点医疗机构的第三次住院起,不设起付标准;年度

内住院起付标准累计上限为 1400 元。特殊病种门诊对象在年度

内无住院的,只设一次起付标准 800 元。

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年度累计最高支付限额为 21 万元。

职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基

本医疗保险基金支付规定的住院医疗费用,起付标准以下或最

高支付限额以上的,由个人承担;起付标准以上最高支付限额

以下的,由基金和参保人员共同承担,其中:二级以下定点医

疗机构住院的,基金支付 87%;二级和三级定点医疗机构住院

的,基金支付 84%。退休人员住院统筹基金支付比例相应各增

5 个百分点。按基本医疗保险政策规定支付后,政策范围内

个人负担的医疗费用累计超过大病保险补偿起付标准的部分进

入大病保险报销范围。

职工基本医疗保险参保人员经转诊到衢州市外定点医疗机

构住院的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适

当负担再按以上规定结算。其中转市外省内定点医疗机构的,

个人先自负 5%;转市外省内非定点但为当地定点医疗机构的,

个人先自负 10%;转省外当地定点医疗机构的,个人先自负 15

%。

除以下几类特殊情形外,职工基本医疗保险参保人员未经

转诊,自行到衢州市外定点医疗机构住院的,其列入基本医疗

保险支付范围的医疗费用,基金支付比例在规定标准的基础上

下降 20 个百分点。

1.同类疾病后续治疗人员因同类疾病再次入院治疗的,凭

当年第一次转诊证明可直接选择原救治的定点医疗机构进行住

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院治疗。

2.长期居住在衢州市外的人员,凭居住证等有效证明,可

到所在地医疗机构直接就诊住院。

3.临时外出急性起病人员,在出差、旅游、探亲等临时外

出时突发急、危、重症患者可以先按就近、就急的原则进

行抢救和住院治疗。

二、城乡居民基本医疗保险

(一)对部分二级以下基层医疗机构尚不具备诊治条件的

精神疾病、儿童疾病、中医优势病种或特色诊疗技术及《首诊

疾病种类目录》中规定的相关病种,参保人员到二级及以上医

疗机构门诊就诊可享受以下规定的报销比例:在统筹区内二级

医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的最高支付限

额以 下的 费用 ,由 金和 保人 员共 承担 ,其中 基金支

30%,最高支付限额以上的门诊医疗费用由参保人员个人承担;

在统筹区内三级医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规

定的最高支付限额以下的门诊医疗费用,由基金和参保人员共

同承担,其中基金支付 25%,最高支付限额以上的费用由参保

人员个人承担。除《首诊疾病种类目录》规定病种外,其他精

神疾病、儿童疾病和中医优势病种或特色诊疗技术由市卫生计

生委、人力社保局和财政局共同认定公布。

(二)城乡居民年度内多次住院治疗的,年度住院起付标

准累计上限为 1400 元。

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三、执行时间

职工基本医疗保险政策自我市全面实施分级诊疗之日起调


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