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龙游县城乡居民基本医疗保险2015年主要保障条款

发布时间:2015-12-25 11:26:18       作者:医保办       浏览次数:1635

               第一款 本保障条款与2015年城乡居民基本医疗保险参保凭证共同组成龙游县城乡居民基本医疗保险保障约定。

      第二款 参保范围和对象

      龙游县范围内未参加职工基本医疗保险的城乡居民,具体包括以下对象:

      (一)具有本县户籍(含持有居住证)的城乡居民;

     (二)非本县户籍在本县区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类大中专院校的学生。

     (三)与龙游县户籍城乡居民有法定婚姻关系,且在本县长期居住的非龙游县户籍人员。

     第三款 特殊情况参保

     除预缴次年费用以外需要当年参保缴费的,缴费标准按2015年个人缴费标准全额缴费,待遇享受时间按下列规定执行:

     1、退役军人、大中专毕(结)业生、归正人员、婚嫁等其他迁入人员可在落户3个月内办理参保缴费手续,自参保缴费次月起享受医保待遇。

     2、新生儿出生后3个月内办理参保缴费手续,自出生之日起享受医保待遇。

     3、非龙游县户籍来龙游就读的全日制中小学(幼儿园)、大中专院校学生需要参保的,可以在获得本县学籍3个月内凭学籍或学校证明办理中途参保,自参保缴费次月起享受医保待遇。

     4、职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续,从参保缴费次月起享受医保待遇。

     5、超过以上4种情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保的人员,要求年度内中途参保的,从办理参保手续后第4个月起享受医保待遇。

     第四款 缴费规定

     (一)个人(家庭)缴费

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制,2015年筹资标准为每人每年700元(含体检15元),其中城乡居民个人缴费230元,财政补助470元。

     (二)特殊人群缴费

     1、低保人员。对持有有效《龙游县最低生活保障卡》的城乡居民,其参加基本医疗的个人缴费部分由财政负责解决。

     2、残疾人员。对持有有效《重度残疾人救助证》或《中华人民共和国残疾人证》(第二代证)且残疾等级在二级及以上的城镇居民以及60周岁以上残疾等级4级及以上农村居民,其参加基本医疗保险的个人缴费部分由财政负责解决。

     3、重点优抚对象。无工作的七级至十级残疾军人、解放战争复员军人、建国后复员军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属等参加合作医疗的个人缴费部分由财政负责解决。

     (三)停保补缴

     2012年后应参保而未参保、中断参保又未参加其它社会基本医疗保险的城乡居民,2015年要求重新参加城乡居民基本医疗保险时,应补缴2012年后应缴的参保费用,补缴标准为每人每年230元,且不能享受补交年度的医疗保障待遇。没按规定主动补缴的,即使本年度已正常缴费,当年度住院结报补偿时,必须把历年应缴的参保费用补全后才能进行结报补偿。

     (四)缴费截止日期与保障期限

     城乡居民基本医疗保险缴费按年度缴费。2015年度城乡居民基本医疗保险保障期限为为201511零时至2015123124时。缴费截止日期为20141210,超过规定时间未缴费者,年度内不再办理正常参保手续。统筹年度正式启动后参保人不能要求退还已经缴纳的保费。

     第五款 医疗保障待遇

     参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定的普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用列入城乡居民基本医疗保险待遇支付范围。

     (一)普通门诊医疗保障待遇

     1、普通门诊医疗费用,基金支付不设起付标准,一个年度内累计最高支付限额为1500元。

     2、参保人员在县内二级以下医疗机构(含县妇幼保健院)发生的符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费用,最高支付限额以下的,由基金和参保人员共同承担,其中,基金支付40%。最高支付限额以上的,由参保人员个人承担。

     3 在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构(含县妇幼保健院)就诊的,基金支付在上述标准基础上增加10百分点。

     4、在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构(含县妇幼保健院)发生的一般诊疗费,基金支付70%;在实施药品零差率销售的二级及以上医疗机构就诊发生的普通门诊诊查费,基金支付7元。

     5、在未联网结算医疗机构发生的门诊医疗费用,基金不予支付。

     (二)住院医疗保障待遇  

     1、住院(含特殊病种门诊)医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。首次到二级以下医疗机构住院起付标准为400元;首次到二级及以上医疗机构住院起付标准为800元。年度内多次且在不同等级医疗机构住院的,从到同等级医疗机构的第二次住院起,按同级医疗机构首次的起付标准下降200元。从到同级医疗机构第三次住院起不设起付标准。

     2 特殊病种门诊对象在年度内无住院的,只设一次起付标准800元。

     3、年度累计最高支付限额为15万元。

     4、参保人员在医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的住院医疗费用,起付标准以下或最高支付限额以上的医疗费用,由个人承担。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用,由基金和参保人员共同承担,其中,二级以下医疗机构住院的基金支付70%;二级医疗机构住院的基金支付65%;三级医疗机构住院的基金支付60%

     5、在县内实施基本药物制度的医疗机构住院的,基金支付在上述标准基础上增加5百分点;在县内实施药品零差率销售的二级及二级以下医疗机构住院的,基金支付在上述标准基础上增加10百分点。符合二个条件的,可累加享受。

     6、参保人员经转诊到县外医疗机构住院的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适当负担再按以上规定结算。其中转市内医疗机构的,个人先自负5%;转市外省内医疗机构的,个人先自负10%;转省外医疗机构的,个人先自负15%。经查询不能确定医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的标准执行。

     7、参保人员未经转诊到衢州市外医疗机构住院就诊的,基金支付45%

     8、外出务工参保人员因急诊到当地医保定点医疗机构合作医疗定点医疗机构住院治疗的基金支付60%

     (三)特殊病种门诊医疗保障待遇

     城乡居民基本医疗保险的特殊病种门诊的药品、医疗服务项目支付管理均参照职工基本医疗保险有关规定执行。城乡居民基本医疗保险特殊病种范围和特殊病种门诊就医的具体管理办法,由市人力社保部门会同有关部门另行制定。

     (四)其他待遇规定

     1、省外和省内可以自主定价医疗机构发生的医疗费用中的药品和医疗服务价格,其高于浙江省药品和医疗服务价格或药品集中采购结果确定限价的,按浙江省药品和医疗服务价格和药品限价标准执行。

     2、城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行,疾病目录以省统一公布的目录为准。

     3、按照保障基本医疗的原则,参保人员使用乙类药品、乙类服务项目的,个人先自负一定比例后,再按本实施意见规定结算,自负比例参照职工基本医疗保险的标准。

     4、参保患者在定点医疗机构就诊使用中草药、中药饮片及常用中医诊疗项目的其相关费用,基金支付上浮10%

     (五)不列入基本医疗保险基金支付范围

     参保人员下列医疗费用,不列入基本医疗保险基金支付范围:
     1
、在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的;
     2
、应由工伤保险、生育保险基金支付的;
     3
、应由第三人负担的;
     4
、在境外就医产生的;

     5、应由公共卫生负担的。

     (六)健康体检

      城乡居民基本医疗保险参保人员按规定享受健康体检待遇。具体项目标准、承办方式和费用支付办法等按有关规定执行。

     (七)大病医疗保险

      建立和完善城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险的衔接机制。大病医疗保险基金由政府(基金)、个人按一定比例筹集。具体实施意见另行制定。

     第六款 参保管理

     ()《居民身份证》及居民户口本是广大城乡居民办理参保,到定点医疗机构就医、结算报销医疗费用的参保凭证。

     () 《居民身份证》作为参保有效凭证,必须经过每年一次的参保缴费才能激活生效。

     ()《居民身份证》只限本人使用,不得转借、冒用、仿造。

     () 参保人员有下列行为之一骗取基本医疗基金的,一经查实,除责令退回已发生的补偿费用外,并视情节暂停其享受基本医疗保险待遇3-6个月,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

     1、将本人参保有效证件借给他人使用的;

     2、冒用、伪造参保有效证件骗取基本医疗保险基金的;

     3、伪造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告,骗取基本医疗保险基金的;

     4、将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的;

     5、其它违反基本医疗保险管理规定的。

     第七款 参保患者就诊管理规定

     (一)参保人员因病需住院或门诊就诊治疗的,在本县范围内可自由选择定点医疗机构就诊治疗,在就诊和报销时应主动出示参保有效身份证件(居民身份证)。

     (二)参保人员因病情需到市外上级定点医疗机构进一步住院治疗的,须经龙游县人民医院、中医院转诊,并填写龙游县城乡居民基本医疗转院治疗建议书,经县业管中心审批同意后方可转院。

未经县级医院转诊擅自到县外定点医疗机构住院治疗的参保患者(包括外出务工人员),应在外出诊治前或入院后5个工作日内到户口所在地合管员或县业管中心登记备案(也可通过电话登记备案),未经登记备案在办理结报补偿时应提交所在地村委会(社区)相关证明。

     (三)参保人员外出旅游、探亲或外出务工期间在异地急诊住院治疗的,须到当地医保定点医院新农合定点医院住院治疗,就医时须向诊治医师主动申明参保身份,出示有效身份证件(居民身份证),并在5个工作日内向户籍所在地乡镇(街道)合作医疗服务窗口或县业管中心电话登记备案,出院后登记备案无效。

     第九款 参保患者办理医疗费用报销手续须知

     (一)参保人员在本县基本医疗定点医院门诊就诊后,凭参保有效身份证件(居民身份证),其门诊医疗费用实行当场结报。未按规定出示有效身份证件的其医疗费用不能列入基本医疗基金支付范围。

     (二)参保人员在本县内定点医院住院治疗的,凭有效身份证件(居民身份证),其住院医疗费用可在就诊医院直接结报。

     (三)特殊病种参保患者凭参保有效身份证件(居民身份证)和《特殊病种就诊卡》,在核定的定点医院就诊后,其门诊医疗费用实行当场结报,未按规定出示有效身份证件(居民身份证)与《特殊病种就诊卡》发生的费用或未到指定医院就诊的或使用规定范围外诊疗项目、药品的医疗费用,不能列入基本医疗基金支付范围。

     (四)参保患者因病情需到市外医院住院就诊的,应于出院后30天内持有效票据、出院小结、住院医药费用清单、市外就医证明(已登记备案过或办理过转院手续的不需提供)、有效身份证件(居民身份证)等,到户籍所在地乡镇(街道)合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续。

     (五)参保员外出务工期间在异地急诊住院治疗发生的住院医疗费用,应于出院后30天内凭本人居住证等相关务工证明、有效医疗费用单据、住院医药费用清单、出院小结、市外就医证明(已登记备案过的不需提供)、有效身份证件(居民身份证)等材料,到户籍所在地乡镇(街道)合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续。

     (六)跨年度的住院医疗费用发票单据(以出院日期为准),应在年度结束后30天内到户籍所在地乡镇(街道)合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续。如超过30天仍未到户籍所在地乡镇(街道)合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续,且当年又未续保的对象,作自动放弃补助权利处理。

     (七)对符合基本医疗基金支付范围的意外伤害、中毒类疾病,且凭住院发票原件报销的,患者可凭患者本人或直系亲属的意外伤害、中毒类疾病结报承诺书办理结报手续。

意外伤害、中毒类疾病使用发票复印件办理基本医疗报销的或医疗费用数额较大的或有异议的,除需提供司法部门或所在村(居)委会证明外,还需经过合作医疗专业人员调查取证,才能办理结报手续。

     (八)交通事故、车祸类疾病,需提供交警部门出具的交通事故责任认定书才能办理结报手续。

     (九)参保人员应凭医疗机构开具的医疗费用原始单据办理结报。参保人员的医疗费用原始单据已另有其他用途的,可使用单据复印件结报。单据复印件须加盖原件存放单位印章、经办人签名,并在复印件上注明原件存放在本单位,该复印件与原件一致的字样。

     (十)参保人员持票据到户籍所在地乡镇(街道)合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续的,还须提供患者本人或直系亲属在指定银行开设的个人结算帐号及开户名称。


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