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常山县城乡居民基本医疗保险政策问答(2015)

发布时间:2015-12-25 11:24:22       作者:医保办       浏览次数:2280

一、城乡居民基本医疗保险参保对象有哪些?

常山县范围内未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民,具体包括以下对象:

(一)具有常山县户籍(含持有居住证)的城乡居民;

(二)非常山县户籍在本县区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类大中专院校的学生。

(三)与常山县户籍城乡居民有法定婚姻关系,且在本县长期居住的非常山县户籍人员。

退役军人、大中专生毕(结)业生、归正人员、婚嫁迁入人员、境外迁入人员可在当年落户3个月内办理中途参保缴费手续,并从参保缴费次月起享受医保待遇。

新生儿出生后3个月内凭户口薄办理参保缴费手续,自出生之日起享受医保待遇。

非常山户籍来常就读的大中专院校学生在新生入学时可采取以参保时的个人缴费标准按学制一次性缴费办法办理参保缴费手续,自入学之日起至毕业离校期间享受医保待遇;非常山户籍在本县区域内就读的全日制中小学(幼儿园)学生,办理参保缴费手续后,每年的91日至次年831日享受医保待遇。

职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续,从参保缴费次月起享受医保待遇。

超过规定期限中途参保的,个人缴费按当年筹资标准全额缴纳,并从办理参保缴费手续后第四个月起享受医保待遇。

二、城乡居民基本医疗保险个人缴费标准?

2015年城乡居民基本医疗保险个人筹集标准按每人每年230元缴纳。其中:低保户、重点优抚对象(“三无”人员)、重度残疾人(残疾等级一、二级)个人缴费部分由财政承担。

获得县及县级以上农业劳动模范称号和按规定享受劳动模范待遇的个人,根据常政办[2004]97号文件精神,其个人缴纳部分由当地乡镇、街道负责解决。

以后由市人力社保局会同市财政局根据基金收支状况、社会经济发展和城乡居民收入水平以及医疗消费水平等因素每两年对个人缴费标准进行测算,调整标准经市政府同意后实施。

三、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间和待遇享受期?

城乡居民基本医疗保险待遇享受期为每年的 1  1 日至 12 31 日,每年 9  1 日至 12  15 日为城乡居民参保缴费期。

四、怎样办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续?

参保人员应在规定的缴费期持户口簿及家庭成员身份证(户籍证明),向户籍所在地的乡镇(街道)、村(社区)提出参保申请,申请人员中有符合免缴条件的,参保申报时应提供相关证件的原件和复印件,并在“常山县城乡居民基本医疗保险参保凭证”签名确认。

五、城乡居民基本医疗保险医疗待遇如何?

(一)普通门诊待遇:普通门诊医疗费用,基金支付不设起付标准,一个年度内累计最高支付限额为1500元。

参保人员在本县范围内二级以下医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费用,最高支付限额以下的,由基金和参保人员共同承担,其中,基金支付40%。最高支付限额以上的,由参保人员个人承担。

在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构就诊的,基金支付在上述标准基础上增加10百分点。

在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构的发生的一般诊疗费,基金支付70%;在实施药品零差率销售的二级及以上医疗机构就诊发生的普通门诊诊查费,基金支付7元。

在县外和县内未联网结算医疗机构发生的门诊医疗费用,基金不予支付。

为扶持中医药发展,参保人员发生的中医药费用,基金支付上浮10%

(二)住院待遇:住院(含特殊病种门诊)医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。首次到二级以下医疗机构住院起付标准为400元;首次到二级及以上医疗机构住院起付标准为800元。年度内多次且在不同等级医疗机构住院的,从到同等级医疗机构的第二次住院起,按同级医疗机构首次的起付标准下降200元。从到同级医疗机构第三次住院起不设起付标准。

 特殊病种门诊对象在年度内无住院的,只设一次起付标准800元。

年度累计最高支付限额为15万元。

参保人员在医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的住院医疗费用,起付标准以下或最高支付限额以上的医疗费用,由个人承担。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用,由基金和参保人员共同承担,其中,二级以下医疗机构住院的基金支付70%;二级医疗机构住院的基金支付65%;三级医疗机构住院的基金支付60%

在县内实施基本药物制度的医疗机构住院的,基金支付在上述标准基础上增加5个百分点;在县内实施药品零差率销售的二级及二级以下医疗机构住院的,基金支付在上述标准基础上增加10个百分点。符合二个条件的,可累加享受。

参保人员经转诊到县外医疗机构住院的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适当负担再按以上规定结算。其中转市内医疗机构的,个人先自负5%;转市外省内医疗机构的,个人先自负10%;转省外医疗机构的,个人先自负15%。经查询不能确定医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的标准执行。

参保人员未经转诊,自行到县外医疗机构就诊的,其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基金支付在规定标准的基础上明显下降。具体标准和实施时间根据双向转诊平台建设、社区责任医师服务签约、社区医疗服务能力、转诊精细化管理、试点要求等情况确定,实施细则由卫生部门会同人力社保部门另行制定。

在我县精神病专科医院建立以前,参保人员因精神疾病到市内市第三医院等专科医院就医的,参照县级精神病专科医院的住院基金支付标准支付。

省外和省内可以自主定价医疗机构发生的医疗费用中的药品和医疗服务价格,其高于浙江省药品和医疗服务价格或药品集中采购结果确定限价的,按浙江省药品和医疗服务价格和药品限价标准执行。

(三)特殊病种门诊治疗待遇。城乡居民基本医疗保险特殊病种范围和特殊病种门诊就医的具体管理办法,根据市人力社保部门会同有关部门制定的政策执行。

(四)大病补充医疗保险待遇,参保对象在一个医保年度内住院和特殊病种门诊发生的政策范围内个人自负费用累计超过20000元以上部分由大病补充医疗保险补助50%,年度累计最高支付限额为20万元。

六、转县外就医住院报销比例2015年政策与2014年政策比较

就医区域

医院等级

 2015年政策

   2014年政策

2015年与2014年相比增加报销比例(%

报销比例(%

个人自付比例(%

最后实际报销比例(%

报销比例(%

个人自付比例(%

最后实际报销比例(%

市内县外

二级以下

70

5

66.5

55

10

49.5

17

二级

65

5

61.75

55

10

49.5

12.25

三级

60

5

57

55

10

49.5

7.5

市外省内

二级以下

70

10

63

55

10

49.5

13.5

二级

65

10

58.5

55

10

49.5

9

三级

60

10

54

55

10

49.5

4.5

省外

二级以下

70

15

59.5

55

15

46.75

12.75

二级

65

15

55.25

55

15

46.75

8.5

三级

60

15

51

55

15

46.75

4.25

七、城乡居民基本医疗保险医疗待遇举例说明

1:甲某在县内某乡镇卫生院门诊就诊,累计医疗费用2000元,有效费用1800元。报销情况:有效费用1800元,已超过最高支付限额(1500元),只能按1500元报销,实际报销额:1500*50%=750元。

2:乙某在县内某未实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下医疗机构就诊,累计医疗费用2000元,有效费用1800元。报销情况:有效费用1800元,已超过最高支付限额(1500元),只能按1500元报销,实际报销额:1500*40%=600元。

3:丙某在市内衢化医院住院,本次(年内第二次住院)住院费用9万元,有效费用8万元,截止到本次住院累计医疗费用18万元,有效费用16万元,医保已报销金额5.94万元,个人自付2.06万元,大病补充医疗保险报销额300元。

有关政策等情况:衢化医院属三级医院、县外市内医院,自付比例为5%,报销比例为60%,累计住院医疗有效费用16万元,已超年度累计最高支付限额(15万元)1万元,本次有效费用只有7万元可报销,

(1)本次医保统筹基金可报销:[70000*1-5%-600(第二次起付标准]*60%=39540元。

(2)本次大病补充保险可报销:160000元(有效费用)-98940元(基金报销)=61060-20000元(起付标准)=41060*50%=20530-300=20230元。

(3)本次实际可报销医疗费39540+20230=59770元。

全年累计报销医疗费59400+300+59770=119470元,累计有效费用报销率为74.67%

八、参加城乡居民基本医疗保险人员如何办理医疗费用报销手续?

1、在衢州市内定点医院就诊的,凭社保卡、有效身份证件,实行当场结报。

2、在衢州市外定点医院就诊的,出院后持发票、病历卡、出院小结、住院医药费用清单、特殊检查审批表、社保卡或身份证及当地农村信用社账户等到所在乡镇、街道受理,9个工作日后到当地信用社领取报销费用。

九、哪些不属于城乡居民基本医疗保险报销范围?

参保人员下列医疗费用,不列入基本医疗保险基金支付范围:
  (一)在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的;
  (二)应由工伤保险、生育保险基金支付的;
  (三)应由第三人负担的;
 
  (四)在境外就医产生的;

(五)应由公共卫生负担的。

十、对冒名顶替、弄虚作假者有哪些处罚规定?

参保人员伪造、涂改医疗保障有关票证,或者将医疗保障卡转借他人骗取医疗保障基金的,依法追回经济损失,取消其医疗年度待遇资格。触犯法律的,依法追究其法律责任。

 



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