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2015年度柯城区城乡居民基本医疗保险 政 策 解 答

发布时间:2015-12-25 11:23:19       作者:医保办       浏览次数:1187

 

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,提高参保人员医疗保障水平,根据《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》,2015年度柯城区城乡居民基本医疗保险政策有所调整,具体如下:

参保缴费

1、哪些人可以参加城乡居民医保?

答:(1)具有柯城区户籍且未参加职工基本医疗保险(含在外地参保)的城乡居民。

2)在柯城区行政区域内的市区学校、幼儿园就读的在册学生

3)非柯城区户籍在柯城区居住并取得居住证或非柯城区户籍但与柯城区户籍城乡居民有法定婚姻关系并在本辖区长期居住的城乡居民(已参加城镇职工基本医疗保险的除外)。

2、什么时候参保缴费?

答:每年91日至1231日为城乡居民医保参保缴费期,当年预缴次年度城乡居民基本医疗保险费,其中在校学生缴费期为每年的91日至920日。

3、医保年度是怎么样的?

答:(1) 城乡居民基本医疗保险以每年11日起至1231日为医疗保险年度。

2) 在校学生医疗保险以当年的91日至次年的831日为医疗保险年度。

4、个人缴费标准是多少?

答:(1)城乡居民个人缴费标准为230/人﹒年。

2)低保户、重点优抚对象、重度残疾人(残疾等级一级、二级)的个人缴费部分由财政承担。

5、如何办理参保?

1)参保登记:户籍在柯城区的,持身份证(户口本)在户口所在村(社区)统一办理参保登记手续;户籍不在柯城区的,还需提供居住证原件及复印件或结婚证、配偶户口本原件及复印件,免缴对象参保时还须持免缴证原件及复印件。

2)缴费:实行柯城农商银行(原柯城区农信社)代扣代缴。

①柯城农商银行社保卡(存折)签约代扣:

由本人或委托他人携带身份证原件、柯城区农商银行社保卡(存折)到柯城区农商银行各网点签订扣款委托书,同时保证足够余款供银行扣款。扣款成功后以存折(卡)记录作为个人缴费对帐单

②现金缴款:

未成年人统一采用现金缴费方式。监护人携带参保人户口本或身份证原件到柯城区农商银行各网点柜台现金缴费,以现金交款回执作为缴费收据。

 6、中途可办理参保吗?缴费标准多少?

:符合参保条件的参保人员须在当年规定时间内缴纳次年度的基本医疗保险费。如特殊情况中途需办理参保的,持身份证、户口本等资料向区社保局申请办理中途参保。

缴费标准:230/人﹒年。

 7、中途办理参保者从什么时候开始享受待遇?

 

答:(1)退役军人、大中专毕(结)业生、归正人员、婚嫁等其他迁入人员可在当年落户3个月内办理参保缴费手续,自参保缴费次月起享受医保待遇。

2)新生儿出生后3个月内办理参保缴费手续,自出生之日起享受出生当年医保待遇。其中当年 12月份出生或参保缴费期未及时登记户口的新生儿,在次年参保(生后3个月内)可一次性办理出生当年及次年缴费手续。

3)职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续,从参保缴费次月起享受医保待遇。

4)超过以上3种情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保人员,年度内要求中途参保的,从办理参保手续后第4个月起享受医保待遇。

医疗待遇

8、门诊报销待遇如何?

答:参保人凭社会保障卡,在统筹区内定点联网医疗机构就诊产生的政策范围内的医疗费用,在区内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊按50%报销;其他二级以下定点联网医疗机构就诊按40%报销;二级及以上医疗机构发生的普通门诊诊查费基金支付7元。普通门诊医疗费用不设起付标准,年度内报销有效限额为1500元。未联网、未实时结算以及统筹区外医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销。

9、住院报销待遇怎么样?

答:(1)住院起付线:首次在二级以下医疗机构住院起付标准为400元;首次在二级及以上医疗机构住院起付标准为800元。年度内多次住院的,从到不同等级医疗机构的第二次住院起,按同级医疗机构前一次的起付标准下降200元;从到同等级医疗机构的第三次住院起,不设起付标准。特殊病种门诊对象在年度内无住院的,只设一次起付标准800元。

2)在一个医保年度内,符合基本医疗保险基金支付范围的年度累计住院医疗费用(包括特殊病种门诊医疗费用)最高支付限额为15万元。起付标准以下最高支付限额以上的医疗费用由个人承担,起付标准以上最高支付限额以下部分由统筹基金按不同医疗机构设置报销比例:

二级以下医疗机构按70%报销,其中柯城区内各中心卫生院按85%报销;

二级医疗机构按65%报销,其中柯城区人民医院、柯城区妇保院按75%报销;

三级医疗机构按60%报销。

报销时不能提供医疗机构等级证明的,或经查询不能确定医疗机构等级的,按三级医疗机构的标准报销。

 10、到统筹区外就医是否需要办理转院申请?

2015年开始,参保居民需到统筹区外医疗机构住院的,必须按规定办理转院治疗手续。

经区社保局审批同意转外就医的,其政策范围内先由个人自付医疗费用:转市内医疗机构自付5%;转市外省内医疗机构自付10%;转省外医疗机构自付15%

参保人员未经转诊自行到统筹区以外医疗机构就诊的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基金支付在规定标准的基础上明显下降,具体标准按分级诊疗试点要求另行公布。

11、特殊病种哪些?

答:(一)恶性肿瘤治疗;(二)尿毒症的血透和腹透;(三)组织器官移植后抗排异治疗;(四)脏器功能衰竭症(心、肺、肝、脑、肾)手术后需抗凝治疗;(五)再生障碍性贫血;(六)系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);(七)重性精神疾病。

12、大病补充医疗保险待遇怎么样?

答:参保居民(学生除外)年度内住院医疗费用经基本医疗报销后,政策范围内个人自付费用累计2万元以上部分按50%给予报销,累计最高支付限额为20万元。

报销流程

13、如何办理住院费的报销?

答:(1)本地联网医疗机构就诊:参保人员持本人社会保障卡,在定点联网医疗机构治疗发生的医疗费用,其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构和参保人员直接结算,应由医疗保险基金支付的医疗费,由定点联网与区社保局直接结算。

2)异地或未联网医疗机构就诊:不能使用社保卡就医的住院人员,须在出院后三个月内持定点医疗机构的发票原件、病历、医院等级证明、出院记录、住院医疗费用汇总清单、身份证(户口本)及银行账户复印件等资料到区社保局办理报销结算,逾期不办理的,基金不予支付。

3)外伤就诊:参保人员外伤住院治疗的,经区社保局审核同意后方可刷卡结算,对异地就医人员符合城乡医保政策规定的未刷卡的外伤费用,持外伤证明及相关报销材料到社保局办理报销手续。

14、门诊怎么报销?

答:参保人员持本人社保卡,在定点联网医疗机构就诊,实行当场结报。其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构和参保人员直接结算,应由医疗保险资金支付的医疗费,由定点联网医疗机构与区社保局直接结算。

15、特殊疾病门诊费用怎么报销?

答:符合特殊疾病门诊办理条件的,先向区社保局申报,经审批后,特殊疾病门诊费用视作住院费用。

报销方式有两种:一是联网结算。参保人员在已经实行联网结算的定点医疗机构就诊的,可直接刷卡结算;二是全额垫付费用的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的医疗费用,先由个人垫付,再凭发票原件、病历,身份证复印件到区社保局办理报销。

其他

16、什么时候启用社保卡看病?

答:201511日起启用社会保障卡就诊,原医保卡停止使用,如暂无社保卡的可凭身份证或户口本过渡。

备注:城乡居民基本医疗保险在实施过程中,如遇特殊病种门诊、大病补充医疗保险等政策调整按调整后政策执行。

 


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